舟山市普陀葆仁堂医疗有限公司

第一章  诊所工作制度

1、门诊工作人员必须仪表端正，着工作衣和亮牌上岗。

2、诊察过程应认真仔细，服务态度良好，及时予以检查,作出诊断或初步诊断，并给予合理治疗。

3、及时规范地书写医疗文书，记录应用钢笔，要字迹清楚，描述准确，不准涂改。应使用统一的门诊登记簿、病历、处方、收据等。

4、严格按《处方管理办法》书写处方。

5、切实履行知情告知义务，如有需要，应要求病人或家属在医疗文书中就告知内容签字确认。

6、认真完成卫生部门下达的各项工作任务，严格执行各种登记报告制度和35周岁以上首诊测血压制度，积极开展对病人和群众的健康教育。

7、严格执行诊所感染管理控制制度及各种技术操作规范，防止所内感染和差错发生。

8、保持诊所环境整洁，诊所内严禁吸烟。

第二章  医生岗位职责

1、在诊所负责人的领导下，担任门诊的值班工作。

2、对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的其他检查工作。

3、负责书写患者的健康档案、诊疗登记和门诊观察诊疗记录。

4、对急症、重症及疑难病症及时报告负责人，及时会诊、转诊。

5、开展对慢性病患者，老年人和残疾人的医疗康复服务。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行各种重要检查和治疗，严防差错事故。

7、认真学习，运用国内先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法、参加科研工作并及时总结经验。

第三章  护士岗位职责

1、仪表端庄，举止大方，态度和蔼。

2、做好病人的沟通和交流工作，做好心理护理，了解患者的需要及要求，经常把病人的情况反馈给主管医生，并向病人进行饮食、生活习惯等方面的指导。

3、打扫诊室卫生，保持诊室诊床的整洁、舒适。

4、负责诊所物品的消毒工作，保证物品安全、正常的使用。

5、经常检查和校正设备，保持设备性能良好。

6、负责器械和医疗设备的管理。

第四章  西药房工作制度

1、药房工作人员要严格执行处方管理制度，必须凭本诊所医师签字的处方调配发药。

2、收方后应核对处方内容、姓名、性别、年龄、剂量、服用方法、配伍禁忌、医生签字等，确认无误后方能调配。

3、遇有药品用量用法不妥或有配伍禁忌处方时，必须由医师更正后再调配，药房工作人员不可擅自更改处方内容；凡处方不符合规定有权拒绝调配。

4、如因治疗需要而超过剂量用药，医师应在超剂量处签字，以示负责，否则药房工作人员可拒绝调配。

5、药房内要整洁，药品、物品放置有序。

第五章  西药房人员岗位职责

1、积极配合诊所开展服务工作。

2、负责药品的预算、采购、保管、登记、统计和处方调配等工作。

3、检查贵重药品和其他药品的使用情况，发现问题要及时研究处理，并向领导汇报。

4、负责检查购进药品的质量，杜绝假劣药品进入。

5、认真钻研业务技术。

6、认真执行各项规章制度、技术操作规程，严格管理贵重药品，严防差错事故。

第六章  中药房工作制度

1、收方后详细审查处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等，确认无误后方能调配。

2、遇有药品用量、用法不妥或有禁忌处方等错误时由配方人员与医生联系更改后再进行调配。

3、调配处方时要认真检查戥秤，防止差错事故发生。

4、中药方剂需先煎、后下、冲服、烊化等，特殊用法的药品必须单包注明以保证中药汤剂质量。

5、发药时应耐心向患者说明服用方法，注意事项。

6、补充药斗药品时，必须细心核对。

7、保持室内清洁卫生，非药房人员不得人内。

第七章  中药房人员岗位职责

1、负责门诊中药房处方的调配、核对。

2、配方前需做好操作台清洁、计量工具校准工作。

3、 准确称量，严禁用手估量抓药。

4、根据《浙江省中药炮制规范》的规定，对处方中有先煎、后下、包煎、烊化、冲服、另煎等特殊用法的饮片必须加于表明。

5、配方完毕后由核对员检查校对，确保无误后包药。

6、保持工作区域内卫生整洁。

第八章  药品管理制度

1、药剂人员应根据药品库存、近期使用趋势和往年同期消耗情况，定期编制采购单，经有关领导批准后组织采购。

2、严把采购质量关，坚持按主渠道进药，不进“三无”及伪劣药品和非药品。购进药品要有合法的票据。

3、供货商档案完整、证书齐全，包括加盖企业原印章的药品生产经营企业执照复印件、药品生产经营企业的GMP或GSP认证证书复印件、药品销售人员的单位授权委托书、身份证复印件、药品质量保证协议。购入进口药品要有加盖供货单位原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》复印件随货同行。

4、药剂人员必须认真做好药品验收工作，仔细核对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、有效期限、外观质量、包装情况等项目，逐项填写药品验收入库记录，验收合格后方可入库。

5、库存药品应保证临床用药需要，并避免积压、过期，库存量一般为2～3个月的消耗量。应确保抢救药品供应。

6、库房建筑必须坚固、干燥、通风，防鼠、防虫、防潮、冷藏等设施完好。药品分区、离地储藏，定期养护、盘点，做到保管完好、帐物相符。

7、调配处方应做到四查十对，核对处方内容无误后，方可调配。

7.1一查处方，对科别、姓名（含性别）、年龄；

7.2二查药品，对药名、规格、数量、标签；

7.3三查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

7.4四查用药合理性，对临床诊断。

8、处方调配要细心、迅速、准确，核对双签名。

9、发现有配伍禁忌药品，不得发药。有用法、用量不正确的处方，应退回重写或修改，修改处应有签名。

第九章  消毒管理制度

1、严格执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

2、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。

3、严格执行无菌操作，体温表、压舌板、针灸针以及口腔用医疗器械要一用一消毒，防止医源性交叉感染。

4、清洁无菌物品与污染物品分开存放，标签明显。污染区必须安装有紫外线灯，以便于空气消毒。

5、加强对工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，严格消毒管理。

6、医务人员上班时要衣帽整洁，诊疗活动必须严格执行无菌要求。在患传染病时应停止诊疗活动。

7、发现感染性疾病暴发、流行时，及时报告当地卫生局，并采取有效消毒措施。

第十章  手卫生管理制度

1、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）

1.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

1.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

1.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；

1.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

1.5手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医务人员洗手的方法

2.1采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2.2取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

2.3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（7）必要时增加对手腕的清洗。

2.4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

2.5注意事项

（1）洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

（2）洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

（3）手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

（4）手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

第十一章  门诊日志登记要求

1、建立门诊日志，详细登记接诊病人相关情况。

2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。

3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，及时上报疫情。

4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。

5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。

6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。

第十二章  门诊病历制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，应使用蓝黑墨水或碳素墨水，中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、使用规范医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

5、门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

6、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

6.1初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6.2 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十三章  传染病登记报告制度

1、医务人员是传染病的法定报告人，应严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和卫生部《传染病信息报告管理规范》，认真做好传染病登记、报告工作，不得瞒报、迟报、谎报。

2、正确填写传染病登记表、报告卡，使用钢笔或圆珠笔，要内容完整、准确，字迹清楚，住址详细记录到行政村、自然村，儿童应填写监护人姓名，不得有缺项、漏项。

3、医务人员在诊治医疗过程中发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内以最快的通讯方式报告区疾控中心和当地卫生院，并于2小时内寄送出传染病报告卡。

4、对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内向区疾控中心寄送出传染病报告卡。

第十四章  感染管理控制制度

1、医务人员上班时应穿清洁工作服，至少一周更换一次。

2、医务人员应严格执行无菌操作规程，无菌操作时应戴口罩和帽子，操作前后均要洗手，必要时用消毒液浸泡或戴手套。

3、无菌器械、体温表、压舌板等必须严格消毒，浸泡消毒的，使用前需用无菌生理盐水冲洗；使用后须流水冲、刷、洗，消毒备用。材料、材料容器、持物钳要定期消毒。

4、应每日进行空气消毒和拖洗地面，治疗椅、操作台及各种器械、物品每日用消毒液擦拭1次。抹布要专用，定期消毒。

5、浸泡消毒时，器械应先入消毒盘浸泡，达到消毒时间后，转放无菌盘浸泡或保洁。

6、高压消毒时，必须达到各种物品所要求的温度和消毒时间，如消毒指示标志显示消毒无效，应重新消毒。

7、各种消毒登记必须项目齐全、内容真实、及时准确、填写规范。

8、医务人员患传染病或感染性皮肤病时应停止工作。

9、应加强医务人员个人防护，防止被感染事件发生。

10、定期开展物体表面、空气、医护人员手指表面检测，定期进行器械消毒效果监测。 

第十五章  医疗废物管理制度

1、医疗废物必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位统一收集处置，不得出售给他人或交由他人收集处理。

2、医疗废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，须有明显的警示标识和警示说明。由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运指定贮存地点。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物须分类放置。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当标签上注明。

4、使用过的一次性医疗用品必须就地进行毁形。

5、锐器不应与其他废弃物混放，用后必须安全地放入锐器盒中。

6、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置，产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物应当按照《消毒技术规范》规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

7、禁止丢弃医疗废物或将医疗废物混入生活垃圾中，禁止在非贮存地点堆放医疗废物。

第十六章  发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的应急预案

为加强医疗废物管理工作，及时和正确处理医疗废物污染事件，特制定本医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的应急预案。

1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当及时采取紧急处理措施。

1.1确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

1.2组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

1.3.对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽量减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。若有特别危险物品的，要撒离所有与清理工作无关的人员。

1.4采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

1.5对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

1.6工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

2、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

3、发生需提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。

4、发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

4.1发生锐器伤或被血液、其它体液的污染伤口时，应及时进行伤口处理，立即采取严格的消毒清创，同时进行血源性传播疾病的检查和随访。

4.2被HBV阳性病人的血液、体液污染伤口或污染的锐器刺伤后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程接种乙肝疫苗。

4.3被疑似或确认的HIV阳性者的血液、体液污染伤口或污染的锐器刺伤后，按《艾滋病防治条例》的规定及时处理。

4.4处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的措施预防类似事件的发生。

第十七章  医疗安全管理制度

1、认真学习并严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，依法开展诊疗活动。

2、努力提高医疗安全意识，牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

3、严格交接班管理，接班人员未到，当班者不得离开岗位。

4、严格执行病历书写规范，及时、准确、完整地书写门诊病历。

5、坚持知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权和决定权。

6、严格执行四查十对，严防发错药，不发配伍禁忌或不符合规定的药物。发现错误的处方或医嘱要及时退回，由医师更正后方能发药。

7、加强应急管理，定期检查抢救药品、急救器材，药品器材做到定位置、定品种数量、定人管理、定期检查，使之处于应急状态。

8、严格执行各项规章制度，加强岗位技术培训。

9、严格执行医疗事故防范和处理预案，防患于未然。严格执行重大医疗过失行为和医疗事件报告制度，发生纠纷，及时上报，妥善解决。

第十八章  重大医疗过失行为和医疗事件登记报告制度

1、发生重大医疗过失行为、医疗缺陷和医疗事件（事故、纠纷）应立即逐级上报，严禁避重就轻甚至隐瞒不报。

2、过失、缺陷、事故、纠纷一旦发生，应立即采取挽救措施，使不良后果控制在最小程度或避免不良后果发生。

3、应认真做好医疗过失行为和医疗事件登记工作，认真填写医疗过失、医疗事件登记表，如当月无缺陷事故也应填写报表并注明“本月无差错事故”。

4、发生医疗缺陷/事故，应对发生缺陷/事故的原始物品、资料保留或封存，必要时对现场和实物予以保护。

5、发生非正常病人死亡，应立即电告区卫生局，以防不测。

6、应组织有关人员对本单位所发生的缺陷/事故进行全面讨论定性，作出相应处理，按季登记上报区卫生局。缺陷、事故、纠纷责任人应有书面材料、简述发生经过、造成原因、今后应吸取的教训，并存入技术档案内。

7、对及时发现缺陷/事故隐患，避免缺陷/事故发生者，给予适当的物质奖励。

第十九章  医疗事故防范和处理预案

为加强医疗安全的管理、防范和处理工作，根据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》（以下简称条例）及省、市卫生行政部门的有关规定制定本预案。发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。

1、采取积极措施加强有关法律法规培训和医疗事故预防及处理的培训，加强相关规章制度的落实。

2、医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范及常规和本单位的规章制度，不断强化医疗质量和医疗安全意识，避免发生医疗事故。

3、诊所负责人应对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施。

4、医务人员在诊治过程中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者，并在病历中作记录，危重病情或重要情况的告知必须有被告知对象的签字。神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者的，可以告知患者委托的被告知人，但应当请患者签署《病员告知委托书》。18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。

5、医务人员应当努力提高业务水平和医患沟通技巧，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因告知不当而导致的医疗纠纷。患者或其他被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。

6、对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规。

7、医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历，严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历，严禁伪造、销毁病历。病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下用红笔修改并写明更正日期和签名。

8、所采购的药品必须符合《中华人民共和国药品管理法》及其他卫生、药品管理法律法规的规定，应严格执行药品管理制度，严禁购入假药、劣药，严禁使用变质、过期药物。

9、处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。应坚持不是医疗事故不赔偿的原则。

10、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向诊所负责人报告，负责人应当及时向上级部门报告。

11、发生或者发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

12、医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向上级部门汇报。

13、发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的条件下，医疗机构可以和患者共同申请医疗事故鉴定。